Права и обязанности медицинских страховых организаций

Жизнь и здоровье постоянно подвергается различным опасностям. Наличие медицинской страховки – возможность своевременно получить необходимую квалифицированную помощь.

В случае платного лечения страховка позволяет полностью или частично компенсировать материальные затраты.

Если услуги медицины бесплатные, то страховой полис позволит финансировать дополнительный набор лечебных процедур, обеспечить качественную реабилитацию.

Полис ОМС

Особенности деятельности медицинских страховых структур

Современные страховые структуры предоставляют два вида медицинских услуг:

  • обязательный (государственный) страховой полис;
  • добровольный договор.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — обязательство государства в рамках действующих социальных программ. Деятельность ОМС направлена на уравнивание возможностей для доступа к учреждениям здравоохранения всем гражданам страны.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется исключительно желанием граждан или работодателей и позволяет им определить перечень необходимых врачебных и других услуг помимо тех, что гарантированы государственным фондом ОМС. ДМС заключают, как коллективные, так и персональные.

Сравнительная таблица ОМС и ДМС

ОМС (обязательное медицинское страхование) ДМС (добровольное медицинское страхование)
Обязательная ча­сть программы государственного соци­ального пакета. Добровольное действие по личному желанию частного лица (индивидуальный полис) или работодателя (коллективный документ).
Полис ОМС гарантирует минимальный объем бес­платной врачебной помощи, лекарств и сопутствующих материалов. Позволяет обеспечить широкий спектр дополни­тельных услуг (выбирает клиента) помимо тех, что гарантированны ОМС.
Страховка безвозмездная и обеспечивается за счет средств налогопла­тельщиков. Клиент оплачивает полис согласно до­говору.
Список лечебных учрежде­ний, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, определяется специальной террито­риальной программой госгарантий. Страховая компания самостоятельно разрабатывает программы ДМС и привлекает к сотрудничеству лечебные организации, которые будут оказывать квалифицированную помощь их клиентам.

Права физических лиц и правила их участия в структуре медицинского страхования регулирует законодательство. Лица без гражданства РФ, имеют такие же права при оформлении медицинских страховок, как и граждане страны.

Страховые события должны быть четко прописаны в договоре, правилах и условиях предоставления полиса. Выплата возмещения производится при условии, что ситуация соответствует страховому случаю, отмеченному в договоре.

Права страховых организаций

СМО имеет большой набор полномочий и прав в плане оформления ДМС. Этот вид страховки в данное время регламентируется исключительно общими страховыми законами.

Таким образом, они имеют следующие права:

  • Выбирать любые лечебные организации, которые будут оказывать качественные услуги их своим клиентам;
  • Заключать договоры с любыми медицинскими и другими профильными организациями на оказание врачебных, реабилитационных и оздоровительных процедур;
  • Определять размер взносов;
  • Самостоятельно согласовывать цены на перечень услуг, которые обеспечивают медучреждения;
  • Контролировать количество услуг, соблюдение сроков, качество лечебных действий, представлять и отстаивать интересы клиентов;
  • Предъявлять судебные иски лечебным заведениям, их сотрудникам, если они виноваты в нанесении физического, морального или материального ущерба клиенту;
  • Возвращать долю страховой суммы, если эта возможность предусмотрена договором (стоит отметить, что такие действия ведут к утрате льгот по налогообложению).

Обязанности медицинских страховых организаций

Главная обязанность МСО — добросовестно выполнять все пункты заключенных договоров и обеспечить качественное выполнение медицинскими учреждениями своих обязательств.

Свою платежеспособность (финансовую благонадежность) страховая компания должна обеспечить наличием оплаченного уставного капитала и обязательных материальных резервов. Также они обязаны строго соблюдать все нормативные соотношения между имеющимися активами и материальными обязательствами.

Сотрудники страховых структур обязаны оказывать всестороннюю поддержку клиентам, если те сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи. Например:

  • возникли сложности при записи на прием к профильному специалисту, или при обследовании;
  • есть замечания по поводу обследования и лечебного процесса, качеству услуг;
  • необоснованное требование оплаты за обследование, медпомощь, медикаменты и материалы.

В страховых структурах, занимающимися медицинскими полисами, есть специальные группы для высокопрофессиональной защиты прав клиентов.

Квалифицированные специалисты отказывают социальную, юридическую, экономическую поддержку, участвуют в медико-экономических экспертизах и экспертизах по определению качества услуг, способствуют до судебной и судебной компенсации за оплату лечения, возмещение вреда, который был нанесен здоровью действиями медиков.

Ответственность

Все страховые организации несут юридическую ответственность перед органом страхового надзора в плане:

  • обоснованности страховых ставок;
  • финансовой благонадежности;
  • строгого соблюдения всех норм законодательства РФ.

Конфликты, возникшие между клиентами и страхователями, решаются в судебном порядке.

Виды медицинских страховых организаций

К основным участникам системы страхования здоровья граждан относятся:

  • страхователи (организации, оказывающие услуги страхования);
  • застрахованные граждане (клиенты);
  • страховые медицинские организации (СМО);
  • различные лечебные структуры.

Первые две группы имеют такой же состав, правовые обязательства и уровень ответственности, как и другие представители страхового бизнеса. К двум последним субъектам, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявляются особые требования.

СМО занимаются только одним видом страховок и не имеют права на другие виды деятельности. СМО не являются составной частью системы здравоохранения, лечебные учреждения не могут быть основателями СМО или участвовать в управлении.

Страховые организации, имеющие право (лицензию) на работу по программе добровольной медицинской страховки, могут специализироваться только на страховании жизни и здоровья или предоставлять и другие виды услуг. Т.е. субъектом ДМС может стать любая организация, специализирующаяся на оказании услуг страхования и имеющая лицензию на медстрахование.

ДМС осуществляется в правовом поле Закона «О страховании». Следует учитывать, что отдельные пункты страховых документов у разных страховщиков могут значительно облачиться. Поэтому, при желании оформить полис ДМС, стоит ответственно относиться к выбору страховой компании.

Клиентам предлагают большой набор разнообразный страховых программ. Можно выбрать то, что наиболее актуально для конкретного человека. Например, страхование в случае потери трудоспособности (временной/ стойкой), оплату реабилитационных действий, необходимых спортивно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Критерии выбора страхователя

Основные критерии, на которые необходимо учитывать при выборе страховой компании:

  • простота и оформления пакета документов;
  • репутация страховой организации;
  • качество обслуживания;
  • своевременность компенсационных выплат;
  • уровень страховых взносов;
  • уровень страхового полиса;
  • степень охвата заболеваний (перечень страховых случаев).

При оформлении пакета документов ДМС имеется еще один важный критерий — медицинский ассистанс.

Ассистанс («assistance» — помощь) — это комплекс организационный услуг, который облегчает получение клиентами компании определенной договором поддержки (помощи).

Ассистанс – это посредник между страховщиком и лечебными учреждениями. Страховые организации, работающие с медстраховками, используют два вида ассистанса:

  • внутренний, входящий в структуру данной компании;
  • внешний (независимое предприятие, с которым страхователи заключают договоры на обслуживание).

Страховые фирмы, которые работают с ДМС, как правило, взаимодействуют с лечебными учреждениями (ассистирующим предприятиями). Такой подход обеспечивает условия для оказания профессиональной врачебной помощи, если страховой случай произошел за пределами территории оформления страховки, т.е. в любом регионе страны и даже за ее пределами.

Медицинская страховка — важна для развития системы здравоохранения, позволяет обеспечить разноплановые лечебные процедуры, создает условия максимально качественного лечения граждан.

Понравилась статья?
Загрузка...

Задайте свой вопрос и получите бесплатную юридическую консультацию прямо сейчас

Оставить комментарий

очиститьОтправить