Полис ОМС – законодательная база

Полисы ОМС довольно востребованы и распространены в практике оказания медицинских услуг, так как они часть программы обязательного медицинского страхования. Значимость ОМС нельзя переоценить, так как предъявитель данного полиса имеет право получить в любом заведении своевременную и квалифицированную помощь.

Важно понимать, что человек, которому необходимо получить помощь медицинского характера, не по месту жительства, которое указано в удостоверяющем документе, может на нее рассчитывать. Так как это закреплено за каждой особой законом, а отказ от предоставления необходимой помощью неправомерен, и может быть обжалован в пользу данной особы.

Важное звено системы ОМС – некоммерческие фонды, которые призваны аккумулировать средства граждан, предназначающиеся для перечисления в систему медицинского страхования. На их «плечах» лежит обеспечение финансовой стабильности и материальная поддержка страховых компаний.

Соответственно непосредственными участниками программы медицинского страхования выступают страховые компании, которые должны иметь лицензию на предоставление таких услуг. Страховая компания заключает договор с медицинским учреждением, чтобы клиенты компании могли получать своевременную помощь путем использования своей страховки.

Компания следит за тем, чтобы помощь была оказана на высшем уровне, в соответствии с требованиями к оказанию такой помощи, а также в срок.

Законодательная база – Закон об ОМС

На сегодняшний день законодательство РФ четко регламентирует порядок получения медицинской помощи в рамках программы ОМС. Полис ОМС должны получить все резиденты страны, а также нерезиденты, находящиеся в стране.

Категория населения, без гражданства и лица, не имеющие определенного места жительства, беженцы. Исключение – высококвалифицированные специалисты и члены их семей, действие которых определенно Законом «О правовом положении иностранцев на территории РФ».

Государственная программа ОМС создана для всех, согласно статье 16 Закона. Таким образом, государство обеспечивает квалифицированной помощью всех граждан, без исключения, за счет личных сбережений страхователей, на основе договора, регламентирующего перечень оказываемых услуг и количество услуг.

Законом предусмотрено добровольное и обязательное страхование. Помимо обязательной программы, на которую может претендовать застрахованная личность, она имеет право заключить добровольное, которое охватывает услуги и манипуляции медицинского характера, превышающие программу обязательного страхования, в необходимых объемах.

Условия договора ОМС

Получить полис ОМС можно лишь после оформления договора, в специальных пунктах для выдачи полисов. Договора заключаются между страхователем и страховщиком. В роли страхователя могут выступать работодатели, граждане, а также органы государственного управления.

До момента расторжения трудового договора, работодатель обязан нести полную ответственность за своевременное отчисление страховых платежей. А страховщик обязан, при наступлении страхового случая возложить на себя обязанности по организации и финансированию оказанной медицинской помощи конкретной личности.

В таком случае лицо передается на попечение органов государственного управления. В случае если особа, проживает на территории подведомственной этому органу, не работает, имеет постоянную прописку, орган государственного управления берет на себя обязанности страхователя.

Обязанности страхователя соответствующего органа могут быть прекращены в случае смерти особы, при смене места жительства или устройства на работу.

Оформить договор особа может самостоятельно, особенно те, кто не имеет работы, учится в ВУЗе или школе. По времени, оформление договора недолгое, однако, может занимать до нескольких месяцев. На время оформление договора, выдается временное удостоверение, которое подтверждает право получения помощи.

Услуги, которые предоставляются владельцами полисов ОМС

Особа, которая имеет документ, подтверждающий участие в обязательном медицинском страховании, получает в своевременном и полном объеме, квалифицированную помощь, при необходимости.

Это право гарантируется государством, на основании оформленного договора. Таким образом, при необходимости обратиться в поликлинику, больницу, каждый человек имеет право бесплатно воспользоваться услугами оказания помощи как в условиях стационара, так и в домашних.

В договоре, как правило, прописано количество возможных предоставленных услуг, а также их количество.

Согласно такому договору, граждане имеют право обращаться за помощью:

1. При профилактике хронических недугов, а также при их рецидиве.
2. При получении переломов разной степени тяжести.
3. Отравления и влияние прочих факторов извне.

На помощь могут рассчитывать:

1. Беременные.
2. Роженицы.
3. В перинатальный период.
4. При необходимости проведения абортов.

ОМС позволяет получить весь комплекс лечебных процедур:

1. В условиях стационара.
2. В домашних условиях.

При необходимости может быть осуществлено:

1. Круглосуточное наблюдение доктора.
2. Предоставление консультаций относительно санитарно-гигиенических проблем.

Особа может обратиться в медицинское учреждение за получением:

1. Диагностики заболевания на разных стадиях течения болезни.
2. Для сдачи анализов.
3. При необходимости получения результатов с использованием высокотехнических приборов.

Проводится в рамках ОМС плановое вакцинирование.

Важно помнить, что страховка ОМС не нужна при оказании экстренной медицинской помощи.

Не распространяется действие документа ОМС и проводится за личные средства, проведение медицинских услуг, включенных в соответствующий перечень, а так же:

1. Желание пациента установить индивидуальное обслуживание в рамках стационара.
2. Использование не жизненно важных и установленных предписанием, препаратов.
3. При желании получать помощь анонимно, за исключением ранее регламентированных норм Закона.
4. Улучшение палаты, системы питания, дополнения в ней.
5. Использование расширенных технологий и методов лечения.
6. Манипуляции и диагностики на дому, а также процедуры и консультации.
7. Косметологические процедуры.
8. Лечение гомеопатией.
9. Протезирование зубов.
10. Устранение сексологических расстройств.
11. Помощь иностранным подданным, лицам без определенного места жительства и прочие лица, которые не имеют документа ОМС.

Какие заболевания входят в список бесплатной медицинской помощи

Программа ОМС проводится за бюджетные средства и средства ОМС, но только на четко определенные виды заболеваний.

К таковым относятся:

1. Разного рода новообразования.
2. Расстройства органов пищеварения, нарушение питания, обмена веществ.
3. Заболевания нервной системы, расстройства психики, поведения.
4. Заболевания, вызванные паразитами и инфекциями.
5. Болезни органов кровообращения, кроветворных органов и крови.
6. Заболевания, поразившие ушной аппарат.
7. Болезни, которые поразили глазной аппарат.
8. Заболевания системы дыхания.
9. Поражения кожного покрова, костно-мышечной системы, врожденные пороки, деформации, хромосомные нарушения.
10. Выявленные при проведении исследований отклонения, симптомы и признаки.
11. Беременность и роды, перинатальный период.
12. Проведение абортов.
13. Отравления и травмы различной степени тяжести. Воздействия на организм внешними факторами.

Основные формы полиса ОМС

На сегодняшний день страховка ОМС бывает:

1. Бумажным.
2. Пластиковым.
3. Универсальным.

Бумажный вариант имеет формат А5. Его нельзя сгибать, мять, ламинировать, так как данный документ предназначен для внесения отметок при смене места жительства, прочих условий, предусмотренных формой полисов ОМС.

Универсальна электронная карта – УЭК, является унифицированным документом, пользующаяся успехом с 2014 года.

На сегодняшний день закон регламентирует равноценность разной формы полисов.

При утере документа, подтверждающего страхование, можно получить дубликат. Его выдают также при непригодности и ветхости документа страхования, при разрыве документа, выцветания текста и прочего (если речь идет о бумажном образце).

Срок действия полиса

Помимо различной формы, полис ОМС имеет и различный срок действия, а выданные до 2007 года, имели ограниченный срок действия. После 2011 года, а также современные унифицированные полисы имеют неограниченный срок действия.

Разве что выпущенные после 2011 года полисы, можно изменить при порче, утере или смене основных данных.

Где можно получить полис бесплатно

На сегодняшний день страхователь имеет возможность стать владельцем документа, подтверждающего участие в ОМС, где ему удобно. Узнать о месторасположении просто – на сайте компании, есть полный перечень отделений.

Чтобы получить полис нужно заблаговременно согласовать время приема и график работы. Бесплатно получить полис можно в территориальных органах согласно прописке.

Можно ли оформить заявку через интернет

Чтоб не стоять в очереди или посещать страховые медицинские организации, клиент или страхователь может воспользоваться инновационными технологиями, в частности, подать заявку на оформление полиса через сеть интернет.

Для этого необходимо:

1. Путем мониторинга известных страховых компаний, выбрать наиболее подходящую.
2. Подать заявку, предварительно заполнив необходимые поля. Важно правильно заполнить Ф.И.О., дату рождения, контактную информацию.
3. При необходимости предоставить электронный вариант документов.
4. Выбрать наиболее подходящий вариант оплаты и осуществить ее.

Получение документа через интернет предусматривает получение временного удостоверения сроком на 7 или 30 рабочих дней так же как и при личном обращении к страховщику.

О готовности документа проинформирует:

1. Электронная почта. На адрес почты может быть отправлен файл с изображением документа, который можно распечатать в удобном месте, необходимое количество раз.
2. Прийти смс или может быть осуществлен звонок на мобильный.

Получить документ можно путем доставки на конкретный адрес курьером или почтовым отправлением.

Необходимые документы для получения полиса

Получение документа, так же как и получение любых других документов, возможно после предоставления документа, удостоверяющего личность. Однако если документ оформляют новорожденному, родитель должен предъявить свой паспорт, вместе со свидетельством о рождении. Если есть в наличии СНИЛС.

Лица, которым уже исполнилось четырнадцать, сами предъявляют свой паспорт вместе со СНИЛС.

Особы, которые не имеют постоянного места жительства, без гражданства, беженцы предоставляют удостоверяющий личность документ, а также СНИЛС, если есть.

Временно находящиеся в государстве особы, показывают идентифицирующий документ, в котором должна быть пометка, дающая право проживать на территории страны.

Необходимо отметить, что социальные органы обязаны заботиться и подавать ходатайства о регистрации лиц без определенного места жительства, наделяя их, таким образом, возможностью брать участие в ОМС.

Образец полиса ОМС

Временное свидетельство, которое выдается на период оформления договора, сроком до 30 рабочих дней, выглядит так:

Бумажный вариант единого образца, который действует сейчас, имеет такой вид:

Пластиковый вариант с электронным носителем, выглядит так:

Универсальная электронная карта, действующая в настоящее время, выглядит так: